Therapeutische Hilfen für junge Menschen – problematische Schnittstellen zwischen SGB V, SGB VIII und SGB XII

Teil 1: Grundsätzliche Begriffe, Leistungen und Abgrenzungen

I.	Einleitung
Gegenstand dieses Beitrags sind therapeutische Leistungen der Jugendhilfe, Jugendpsychiatrie und Sozialpsychiatrie, Träger sind die Jugend- und Sozialämter und die gesetzlichen Krankenkassen. Die genannten Institutionen bieten Leistungen für „verhaltensauffällige, entwicklungsgestörte und seelisch kranke oder behinderte Menschen“ an. Wenn es um Kooperation und rechtliche Schnittstellen dieser Versorgungssysteme geht, können diese beiden Gesichtspunkte nicht losgelöst von den jeweiligen Individualleistungsansprüchen der hilfebedürftigen jungen Menschen betrachtet werden. Ein Verlangen nach Kooperation und der Aufdeckung von Schnittstellen kann es nur dort geben, wo sich aus Sicht des Hilfesuchenden mögliche Sozialleistungsansprüche gegenüber mehreren Sozialleistungsträgern ergeben, die aufeinander abgestimmt werden müssen oder deren Abgrenzung problematisch ist. Im Zentrum der Darstellung sollen deshalb die Sozialleistungsansprüche der psychisch kranken oder seelisch behinderten Kinder, Jugendlichen und jungen Volljährigen gegenüber den verschiedenen Leistungsträger stehen. Im zweiten Teil sollen dann einzelne therapeutische Hilfen der Jugendhilfe zugeordnet, sowie typische Bedarfslagen rechtlich durchgespielt werden. 

Psychische kranke, seelisch behinderte, oder in der Persönlichkeitsentwicklung benachteiligte Kinder, Jugendliche und junge Volljährige („junge Menschen“, vgl. § 7 Abs. 1 Ziff. 4 SGB VIII), sind in vielfältiger Hinsicht auf Hilfe und Unterstützung angewiesen: Sie benötigen zunächst Hilfe und Unterstützung bei der unmittelbaren Krankheitsbewältigung. Neben klassischen medizinischen Verfahren (Krankenhausbehandlung, Versorgung mit Arzneimitteln, etc.) kommen dabei vor allem therapeutische Verfahren (Psychotherapie, psychotherapeutische Behandlung) zum Einsatz. Darüber hinaus haben psychisch kranke junge Menschen regelmäßig Bedarf an Hilfe, die sie bereits zum Zeitpunkt der Durchführung der therapeutischen Maßnahmen oder aber im Anschluss daran dabei unterstützt (wieder) am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen: Sie müssen beim Schulbesuch, bei der Ausbildung, im Arbeitsalltag, allgemein bei einer Vielzahl von Anforderungen, die die gesellschaftliche Realität an sie stellt und der sie aufgrund ihrer Defizite nicht gewachsen sind, unterstützt werden – etc. pp. Schließlich stellt sich für sie nicht selten die Frage nach einer Unterbringung außerhalb des Elternhauses, weil die Eltern eine adäquate Betreuung nicht leisten können oder wollen. Abhängig von der Schwere ihrer Erkrankung sind sie darüber hinaus oft allen gesellschaftlichen Zusammenhängen entrissen und müssen in diese (Re-)integriert werden.

Aus ihrer Sicht ist die Bedarfslage also komplex. Die bloß medizinische Bewältigung ihres Problems greift zu kurz. Die Bewältigung ihrer Problemlage gelingt i.d.R. nur durch Inanspruchnahme multiprofessioneller Hilfe. Da weder sie selbst noch die ihnen Unterhaltsverpflichteten (i.d.R. Eltern), über ausreichende eigene Mittel zur Finanzierung dieser Leistungen verfügen, sind sie auf staatliche Sozialleistungen angewiesen.

Bei der Suche nach Finanzierungsmöglichkeiten treffen sie auf ein Sozialleistungssystem, das geprägt ist, durch eine Vielzahl von Leistungstatbeständen in unterschiedlichen Sozialgesetzen mit jeweils eigenen sozialpolitischen Zwecksetzungen. Sie treffen damit auch auf ein zersplittertes Zuständigkeitssystem, welches ihm und seinen Helfern die Inanspruchnahme von Leistungen erschwert und so den Heilungs- und Integrationsprozess erschwert. Ein in sich geschlossenes Hilfesystem, ausgerichtet auf die spezifischen Bedarfslagen psychisch kranker und behinderter, oder in der Persönlichkeitsentwicklung benachteiligter junger Menschen, existiert nicht. Hinzu kommt, dass die Leistungsgewährung von der Erfüllung konkreter juristischer Kategorien und Zuschreibungen abhängig gemacht wird („krank“, „seelisch behindert“, „geistig behindert“, „medizinische Rehabilitation“, „soziale Rehabilitation“, etc), die bei rein fachwissenschaftlicher Betrachtung oft in der vom Gesetz geforderten Eindeutigkeit nicht vorgenommen werden können. Will man eine bestimmte Sozialleistung auslösen, geht also letztlich darum, das fachlich Diagnostizierte mit der juristischen Kategorie in Einklang zu bringen. Neben fachlichem, medizinischem, therapeutischem Wissen bedarf es zur Sicherstellung der Finanzierung von Leistungen für psychisch kranke und behinderte junge Menschen daher auch einer Kenntnis dieses Teils des Sozialleistungsrechtes und seiner eigentümlichen Begrifflichkeiten. 

Die Darstellung beschränkt sich im wesentlichen auf Leistungen nach dem SGB V (Krankenversicherung), nach dem SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe) und nach dem SGB XII (Sozialhilfe). Leistungen der Arbeitsförderung bleiben aus Kapazitätsgründen – mit Ausnahme der pädagogischer Hilfen am Rande von Hilfe zur Erziehung – außer Betracht. Auch Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie zur Unterhaltssicherung werden nicht erörtert.

II.	Krankheit, Behinderung, Erziehungsdefizit und nicht abgeschlossene Persönlichkeitsentwicklung als Anknüpfungspunkt für Leistungen

Das Sozialleistungsecht sieht für in der Persönlichkeitsentwicklung benachteiligte, kranke oder behinderte junge Menschen Leistungsansprüche nach unterschiedlichen Gesetzen und Regelungen vor:

–	§ 27 SGB V stellt Krankenversicherten bei Krankheit Krankenbehandlung zur Verfügung, die u.a. auch Psychotherapie und psychotherapeutische Behandlung umfasst.
–	§ 43 SGB V stellt behinderten Krankenversicherten Leistungen der medizinischen Rehabilitation zur Verfügung.
–	§ 53 SGB XII sieht Eingliederungshilfeleistungen für behinderte Personen vor.
–	§ 35a SGB VIII sieht Eingliederungshilfeleistungen für seelisch behinderte Kinder Jugendliche und junge Volljährige vor.
–	§§ 40, 43, 43a SGB V stellen behinderten Krankenversicherten Leistungen der medizinischen Rehabilitation zur Verfügung.
–	§ 27 Abs.1 i.V.m. Abs.3 SGB VIII sieht therapeutische Leistungen für Personensorgeberechtigte vor, wenn eine dem Wohl des Kindes oder des Jugendlichen entsprechende Erziehung nicht gewährleistet ist (Erziehungsdefizit).
–	§ 41 Abs.1 i.V.m. Abs.3 SGB VIII sieht entsprechende therapeutische Leistungen für junge Volljährige vor, die aufgrund ihrer (nicht abgeschlossenen) Persönlichkeitsentwicklung zu einer eigenverantwortlichen Lebensführung nicht in der Lage sind.
–	§ 67 SGB XII richtet sich an Personen mit besonderen sozialen Schwierigkeiten
–	§ 2 SGB IX definiert schließlich den Begriff der Behinderung.

Zentrale Anknüpfungspunkte für Leistungsansprüche zugunsten des betroffenen Personenkreises sind also die bereits oben angesprochenen Zuschreibungen, die in den genannten Vorschriften formulierten rechtlichen Kategorien der 

–	Krankheit,
–	Behinderung,
–	Erziehungsdefizit und
–	nicht abgeschlossene oder unzureichende Persönlichkeitsentwicklung.

Die im Bereich der Hilfe für kranke und seelisch Behinderten jungen Menschen vorherrschenden Abgrenzungs- und Zuständigkeitsfragen wie die Probleme unzureichender Kooperation sind wesentlich auf das Erfordernis der Zuordnung zu diesen Kategorien zurückzuführen, weshalb eine Begriffsklärung Not tut:

1.	Krankheit
Das Sozialgesetzbuch enthält keine Legaldefinition des Begriffs Krankheit. Nach Rechtsprechung und juristische Literatur wird unter Krankheit ein regelwidriger Zustand des Körpers, des Geistes oder der Seele verstanden der medizinische Maßnahmen erforderlich macht, Schmerzen oder Beschwerden zu beheben oder zu lindern. Regelwidrig ist ein Zustand, wenn er von der durch das Leitbild des gesunden Menschen geprägten Norm abweicht. Deutlich wird dies ohne weiteres bei körperlichen Erkrankungen und Gebrechen: Gesund ist der Sehende, krank der Blinde. Anders dagegen bei Krankheiten des Geistes oder der Seele: Die Abweichung von der Norm ist nicht augenfällig, weshalb bereits an dieser Stelle die Zuordnungsschwierigkeiten beginnen. Ob ein junger Mensch psychisch krank ist, kann zu einer strittigen Rechtsfrage werden. So wurde etwa bis Ende der sechziger Jahre Alkoholismus nicht als Suchtkrankheit anerkannt. Abhängigkeit von Alkohol wurde allein als persönliche Schwäche, als Willensmangel interpretiert, weshalb Krankenversicherungsleistungen für Suchkranke nicht gewährt wurden. Ähnliche Diskussionen existieren aktuell zum Beispiel im Bereich der Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten (LRS/Legasthenie, Dyskalkulie) aber auch der Verhaltens- und emotionale Störungen (z.b. ADHS).

Eine nicht unerhebliche Erleichterung bringt im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung die Bindung der Diagnose von Krankheiten und damit auch die Diagnose von psychischen Erkrankungen an die Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation WHO. Die Diagnose hat auf Grundlage der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenen internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) zu erfolgen. Sowohl die Diagnose von Krankheiten als auch deren Behandlung obliegt i.d.R. Ärzten oder anderen approbierten Berufsgruppen, wie Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.  

2.	Behinderung
Der Begriff der Behinderung erfährt in § 2 SGB IX eine Legaldefinition: Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher (!) ihre Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft beeinträchtigt ist. Behinderung beinhaltet also stets zwei Elemente: ersten den abweichenden (Gesundheits-) zustand, zweitens die Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Man spricht deshalb auch vom zweigliedrigen Behinderungsbegriff. Behinderung ist als immer eine Kombination aus abweichenden (Gesundheits-)zustand einerseits und gesellschaftlicher Desintegration andererseits; genauer: Behinderung ist gesellschaftliche Desintegration als Folge von Krankheit. Der seelisch behinderte Mensch ist deshalb immer auch krank, nicht aber umgekehrt. Leistungen für Behinderte, die auf gesellschaftliche (Re-) integration gerichtet sind, gehen deshalb über die Krankenbehandlungen hinaus, umfassen also – um in den Beispielen zu bleiben – Leistungen für Blinde, die Ihnen eine Teilnahme am gesellschaftlichen und beruflichen und schulischen Leben ermöglichen (Fahrdienste, moderne Schreibtechnologie, etc.). Der Alkoholkranke hat im Anschluss an seine akutmedizinischen Behandlung in einem Suchtkrankenhaus Anspruch auf eine Rehabilitationsbehandlung, bei der etwa Techniken zur Reorganisation des Alltags- und Berufslebens erlernt werden. Der jugendliche Alkoholkranke kann Therapieleistungen nach § 35a SGB VIII beanspruchen, sofern er durch die Alkoholkrankheit von einer seelischen Behinderung zumindest bedroht ist – was häufig der Fall ist.

3.	Erziehungsdefizit
Nach § 27 Abs.1 SGB VIII haben Personensorgeberechtigte einen Anspruch auf Hilfe zur Erziehung, wenn eine dem Wohl des Kindes entsprechende Erziehung nicht gewährleistet ist. Hilfe zur Erziehung wird dort gewährt, wo die Personensorgeberechtigten (Eltern) aus eigener Kraft nicht in der Lage sind dem Kind oder Jugendlichen eine Erziehung hin zu Eigenverantwortlichkeit und Gemeinschaftsfähigkeit (vgl. § 1 Abs.1 SGB VIII) zu gewähren, ihre Erziehung also defizitär ist. Anknüpfungspunkt für Hilfeleistungen – und zwar eben auch therapeutische Hilfeleistungen – ist nicht primär die Erkrankung oder Behinderung der Eltern oder des Kindes. Anknüpfungspunkt ist vielmehr die Interaktion zwischen Eltern und Kind. Ist diese gestört, defizitär, kann Hilfe zur Erziehung gewährt werden. Der Bedarf an Hilfe wird „an der Differenz zwischen der Erziehungskompetenz der Eltern und dem Erziehungsbedarf des Kindes festgemacht“. Auch hier zum Beispiel der Suchterkrankung: Der Suchtkranke jugendliche Alkoholiker braucht Krankenbehandlung und Leistungen zur Eingliederung in die Gesellschaft. Darüber hinaus liegen in vergleichbaren Fällen Erziehungskonflikte mit den Eltern nahe. Zur Bewältigung dieser Konfliktlage kommen entsprechende Leistungen nach § 27 SGB VIII in Betracht.
 
4.	Nicht abgeschlossene bzw. unzureichende Persönlichkeitsentwicklung und fehlende Fähigkeit zu eigenverantwortlicher Lebensführung
Auch nach Eintritt der Volljährigkeit sieht das SGB VIII Leistungen für verhaltensauffällige, kranke oder behinderte junge Menschen vor. Anknüpfungspunkt für die Hilfe ist zum einen die nicht abgeschlossene Persönlichkeitsentwicklung, zum anderen die fehlende Fähigkeit, sein Leben eigenverantwortlich zu gestalten (§ 41 Abs.1 SGB VIII). § 41 SGB VIII lebt dabei von dem Gedanken der unfertigen oder besser noch nicht fertigen Persönlichkeit. Hilfe wird gewährt, weil und insofern erwartet wird, dass der junge Volljährige sich unter Inanspruchnahme von Hilfe zu eben der beschriebenen abgeschlossenen Persönlichkeit, die ihr Leben eigenverantwortlich gestalten kann, entwickele. Persönlichkeitsentwicklung ist ein Mittel, ein Instrument den „unfertigen“ jungen Menschen zu Eigenverantwortlichkeit und Gemeinschaftsfähigkeit zu führen. § 41 SGB VIII ist hinsichtlich der Ursache der nicht abgeschlossenen Persönlichkeitsentwicklung offen: Grund kann und wird oftmals ein nicht abgeschlossener Erziehungsprozess sein. Grund kann aber auch – und damit kommt die hier relevante Zielgruppe ins Blickfeld – eine seelische Behinderung, Krankheit oder Verhaltensauffälligkeit sein. Es können dann auch therapeutische Leistungen auf Grundlage dieser Vorschrift erbracht werden (vgl. § 41 Abs.2 SGB VIII).

III.	Leistungen nach dem SGB V (Krankenversicherung), nach dem SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe) und nach dem SGB XII (Sozialhilfe) für verhaltensauffällige, kranke oder behinderte junge Menschen
1.	Uneinheitlichkeit des Rechts der Rehabilitation und des Rechts zur Unterstützung der Persönlichkeitsentwicklung
Leistungen für behinderte junge Menschen finden sich über das Sozialgesetzbuch verstreut in verschiedenen Leistungsgesetzen. Für die hier in Rede stehende Problematik sind insbesondere das SGB V, das SGB VIII, das SGB XII sowie das SGB IX relevant. Die Gesamtheit der Regelungen, die sich mit der (Wieder-)eingliederung Behinderter Menschen in die Gesellschaft befassen, wird Rehabilitationsrecht genannt. Das SGB IX nimmt unter den vorgenannten Gesetzen insofern eine Sonderstellung ein, als es zwar einerseits umfassend für alle Bereiche des Rehabilitationsrecht geltende Regelungen enthält, andererseits aber subjektive, also auf den einzelnen bezogene Rechtsansprüche nicht enthält. Geregelt ist zum Beispiel, was rechtlich überhaupt unter einem Behinderten verstanden wird (§ 2 SGB IX), wie Zuständigkeitskonflikte gelöst werden (§ 14 SGB IX), wie die Leistungen ausgeführt werden (§§ 17 ff. SGB IX), etc. pp. Das SGB IX erfüllt damit die Funktion eines allgemeinen Teils für das Rehabilitationsrecht, wie sich aus § 7 SGB IX ergibt. Die jeweiligen Anspruchsgrundlagen für Leistungen finden sich indes in den anderen, speziellen Sozialleistungsgesetzen, wie SGB V, SGB VIII, SGB XII.

Darüber hinaus gibt es eine ganze Reihe von Anspruchsgrundlagen, die Leistungen zur Persönlichkeitsentwicklung bzw. zur Sicherung der Personalität gewähren wollen, soweit dies nicht durch Elternhaus und Schule gewährleistet wird. Auch diese Leistungen können durch therapeutische und psychosoziale Verfahren erfüllt oder flankiert werden. Diese Anspruchsgrundlagen finden sich vor allem im SGB XII und und SGB VIII und können sich mit Rehabilitationsleistungen überschneiden.

Nachdem unter II zentrale Voraussetzungen für Leistungsansprüche nach den jeweiligen Sozialleistungsgesetzen erläutert wurden, soll nun die Seite der Leistungen betrachtet werden, die nach den jeweiligen Regelungen gewährt werden können. Die Darstellung wird zeigen, dass es zwischen den einzelnen Leistungsgesetzen aber auch innerhalb der einzelnen Leistungsgesetze zu Überschneidungen und Abgrenzungsproblemen hinsichtlich der Leistungen kommt. Wir beschränken uns in diesem Punkt zunächst darauf, darzustellen, welche Leistungen für psychisch kranke Kinder und Jugendliche nach welchen Leistungsgesetzen überhaupt in Frage kommen, um in einem gesonderten Punkt auf die Lösung der Abgrenzungsfragen einzugehen. Wo es Abgrenzungsprobleme gibt, deuten wir zunächst nur an, dass es sie gibt. Ansonsten bedürfte es ständiger Vorgriffe auf das jeweils abzugrenzende Rechtsgebiet.

2.	Leistungen nach dem SGB V
a)	Leistungen für kranke Kinder und Jugendliche 
Nach § 27 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung. Welche Leistungen die Krankenbehandlung umfasst, ist zunächst in § 27 Abs.1 S.2 Nr.1 – 6 SGB VIII aufgezählt (ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie, zahnärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, etc.).

b)	Leistungen für behinderte Kinder und Jugendliche
Zu den Leistungen der Krankenbehandlung gehören nach § 27 Abs.1 S.2 Nr.6 SGB V auch die Leistungen der medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen:

–	§ 40 SGB V (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation)
–	§ 43 SGB V (Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation)
–	§ 43a SGB VIII (Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen).

Diese Krankenversicherungsleistungen sind Teil des Rehabilitationsrechtes und haben damit die Eingliederung behinderter Menschen bzw. Kinder zum Ziel, dienen also nicht unmittelbar der Krankenbehandlung. An dieser Stelle ergeben sich Schnittmengen und damit Abgrenzungsfragen im Hinblick auf andere Leistungen der Eingliederungshilfe, insbesondere der Eingliederungshilfe nach dem SGB VIII und dem SGB XII.

Die konkreten Leistungen der Krankenversicherung werden vom „Gemeinsamen Bundesausschuss“ der Ärzte und Krankenversicherungen gemäß § 92 SGB V festgelegt. Im Bereich der Versorgung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher sind die sowohl die Psychotherapierichtlinien und als auch die sog. Heilmittelrichtlinie von besonderer Bedeutung. Auf Einzelheiten dieser Regelungswerke soll an dieser Stelle nicht eingegangen werden. Entscheidend ist, dass diese Richtlinien diejenigen Leistungen, die auf Grundlage des SGB V erbracht werden können abschließend regeln. Leistungen außerhalb des Kataloges können nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung gewährt werden (Numerus Clausus der Leistungen). Ist eine bestimmte Leistung nicht in den Richtlinien enthalten, führt dies zu der Vermutung, dass die Leistung zur Krankenbehandlung ungeeignet ist. Zugelassen ist im Bereich der Psychotherapie nach den Psychotherapie-Richtlinien die Psychoanalyse, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, die analytische Psychotherapie sowie die Verhaltenstherapie.

Beispielhaft sei etwa auf die Therapien zur Lese-Rechtsschreibschwäche hingewiesen. Die Heilmittelrichtlinie stuft Therapien bei Lese-Rechtsschreibschwäche als nicht verordnungsfähig ein. Als SGB V-Leistung können sie deshalb nicht finanziert werden.

Darüber hinaus dürfen heilkundliche therapeutische Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach den Vorgaben des SGB V, denjenigen des Psychotherapeutengesetzes sowie denjenigen der Richtlinien nur durch zugelassene Berufsgruppen erbracht werden (Approbationsvorbehalt, §§ 95 ff. SGB V). Für den Bereich der Psychotherapie sind dies vorrangig Ärzte, psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Nicht zugelassene Leistungserbringer sind von der Leistungserbringung ausgeschlossen (z.B. Heilpädagogen).

3.	Leistungen nach dem SGB XII
a)	Leistungen für kranke Kinder und Jugendliche
Psychisch kranke Kinder, Jugendliche und junge Volljährige, die nicht Mitglied in einer gesetzlichen Krankenversicherung werden können und auch nicht familienversichert sind, haben nach § 48 SGB XII Anspruch auf Krankenhilfe. Die Leistungen der Krankenhilfe entsprechen nach § 52 SGB XII den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. 

b)	Leistungen für behinderte Kinder und Jugendliche
aa)	Grundsätzliches
Nach § 53 Abs.1 SGB XII haben behinderte oder von Behinderung bedrohte Personen Anspruch auf Eingliederungshilfe. Der Begriff der Behinderung wird in § 53 SGB XII nicht definiert. Die Vorschrift verweist auf die Definition in § 2 SGB IX. Zu dem dort normierten zweigliedrigen Behinderungsbegriff hatte ich bereits oben (2.2) das Nötige gesagt. Hervorzuheben ist, das das SGB IX und damit auch das SGB XII alle Arten von Behinderung, also körperliche, geistige und seelische Behinderung sowie auch alle Altersgruppen Behinderter erfasst.

Die Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII ergeben sich aus §§ 53 Abs.4  54 ff. SGB XII sowie den §§ 26 – 59 SGB IX geregelt. Auf die Leistungen im Einzelnen kann hier nicht eingegangen werden. Entscheidend für die hier zu erörternde Problematik ist jedoch, dass die Leistungen des Behindertenrechts in verschiedene Leistungsgruppen eingeteilt werden: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden erbracht als

–	Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
–	Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
–	unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen,
–	Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (allgemeine soziale Rehabilitation).

Die §§ 26 – 59 SGB XII listen die jeweils in Frage kommenden Leistungen im Detail auf. Von besonderer Bedeutung ist, dass Leistungen zur Teilhabe in den §§ 26 – 59 SGB XII zwar – wie im Bereich des gesetzlichen Krankenversicherung – katalogartig aufgezählt sind. Anders als im SGB V handelt es sich jedoch hier nicht um abgeschlossene Leistungskataloge mit der Folge, dass dort nicht enthaltene Leistungen nicht gewährt werden könnten. Dies gilt jedenfalls für den Bereich der Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Vielmehr kann jede Leistung, die geeignet und notwendig ist, um das Rehabilitationsziel zu erreichen, gewährt werden, auch wenn sie nicht katalogartig aufgeführt ist.

bb)	Frühförderung
Medizinische Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung werden nach § 30 SGB IX gewährt. Diese Vorschrift konkretisiert § 26 Abs. 2 Nr. 2 SGB IX; in § 30 Abs. 1 Satz 2 SGB IX wird klargestellt, dass die Leistungen in engem Funktionszusammenhang mit den heilpädagogischen Maßnahmen nach § 56 SGB IX stehen und als Komplexleistung zu erbringen sind. Dabei wird ein interdisziplinär abgestimmtes System ärztlicher, medizinisch-therapeutischer, psychologischer, heilpädagogischer und sozialpädagogischer Leistungen unter Einschluss einer ambulanten Beratung angewendet und die Leistungen werden ausschließlich durch interdisziplinäre Frühförderstellen und sozialpädiatrische Zentren erbracht. Als Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die medizinischen Leistungen, vgl. § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB IX und die nichtärztlichen Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden, vgl. § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB IX. Alle darüber hinausgehenden heilpädagogischen Maßnahmen sind keine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sondern Leistungen zur Teilhabe an der Gesellschaft, die von den Trägern der Jugend- oder der Sozialhilfe zu erbringen sind (Brodkorb in Hauck/Noftz SGB IX, K § 30 Rn. 14). 

Der Anwendungsbereich der Frühförderung gemäß § 30 SGB IX als System von Hilfen für behinderte und von Behinderung bedrohte Kinder beginnt mit der Feststellung des Entwicklungsrisikos und endet in der Regel mit dem Schuleintritt. Ebenso sieht § 1 FrühV ein Ende der Leistungen mit dem Schuleintritt vor, weil die im Rahmen der Komplexleistungen zu erbringenden heilpädagogischen Leistungen nach § 55 Abs. 2 Nr. 2 und § 56 Abs. 1 Satz 2 SGB IX nur für noch nicht eingeschulte Kinder erbracht werden. Ab dem Schuleintritt endet daher die Leistungspflicht des Sozialhilfeträgers im Rahmen der Frühförderung.

c)	Leistungen für Personen mit besonderen sozialen Schwierigkeiten
§§ 67 ff. SGB XII gewähren sozialarbeiterische und psychosoziale Hilfen sowie Beratungsdienstleistungen für Personen, deren Leben im Hinblick auf die Eingebundenheit ihrer Persönlichkeit in soziale Zusammenhänge von der „Normalität“ abweicht. Dies ergibt sich bei Auslegung des Begriffspaares der „besonderen Lebensverhältnissen“. Der damit angesprochene Personenkreis erfasst nach § 1 der „VO zur Durchführung der Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten“ vor allem Obdachlose, Personen in verwahrlosten und gewaltgeprägten Lebensumständen sowie Personen, die aus Haftanstalten oder anderen geschlossenen Einrichtungen entlassen wurden. 

4.	Leistungen nach dem SGB VIII
a)	Leistungen für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche
Nach § 35 a SGB VIII haben seelisch behinderte Kinder und Jugendliche Anspruch auf Eingliederungshilfe. Wie in § 2 Abs.1 SGB IX ist der Behinderungsbegriff auch im Kinder- und Jugendhilferecht zweigliedrig aufgebaut. In § 35a SGB VIII wird dies nunmehr dadurch hervorgehoben, dass der Leistungstatbestand in zwei durch Nummern unterteilte Elemente gegliedert ist. Man trifft also auch im SGB VIII auf einen Behinderungsbegriff, der sich – wie dargelegt – zusammenfassend beschreiben lässt als gesellschaftliche Desintegration infolge von Krankheit. Anders als im SGB XII richtet sich der § 35 a SGB VIII jedoch nicht an alle Behinderten sondern ist beschränkt auf seelisch behinderte Kinder, Jugendliche und junge Volljährige. Überschneidungen zum Bereich des SGB XII ergeben sich daher nur in diesem Bereich: Das SGB XII sieht entsprechende Leistungen für alle Arten von Behinderungen und für alle Altersgruppen vor, das SGB VIII dagegen nur für Personen, die seelisch behindert sind und die darüber hinaus Kind, Jugendlicher oder junger Volljähriger sind. Leistungen des SGB VIII für Behinderte sind daher nicht nur durch Festschreibung auf eine bestimmte Behinderungsart sondern auch im Hinblick auf das Alter beschränkt: Sie können längstens bis zum 27. Lebensjahr gewährt werden.

Inhaltlich können diejenigen Leistungen gewährt werden, die auch nach dem SGB XII gewährt werden können. Das § 35 a Abs.3 SGB VIII verweist insoweit auf die Leistungen nach dem SGB XII. Beschränkt auf den vorgenannten Personenkreis können auch im Bereich des SGB VIII gewährt werden:

–	Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
–	Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
–	unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen,
–	Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (allgemeine soziale Rehabilitation).

Im Übrigen gilt daher das zu 3.b)aa) Gesagte. Insbesondere existiert auch im Bereich der Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche grundsätzlich keine Beschränkung auf Leistungskataloge. Es kann jede Hilfe gewährt werden, sofern sie geeignet und notwendig ist.

Wegen der Überschneidungen sowohl bei den Tatbestandsvoraussetzungen wie bei den einzelnen Leistungen bedarf es einer Abgrenzung zwischen den Leistungen des SGB VIII und den Leistungen des XII.

§ 35 a SGB VIII verlangt einen abweichenden, also krankhaften Gesundheitszustand. Dieser krankhafte Gesundheitszustand ist nach § 35 a Abs.1a SGB VIII auf Grundlage der Regeln der ICD 10 zu diagnostizieren. Die Diagnose von Krankheiten obliegt aufgrund des Approbationsvorbehaltens grundsätzlich Ärzten bzw. anderen approbierten Berufsgruppen (Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten). Das SGB VIII verlangt dieses seit der Reform durch das KICK ausdrücklich. Die Feststellung der (drohenden) Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft sowie die Auswahl der erforderlichen Leistungen obliegt dagegen allein dem jeweils zuständigen Jugendamt. Dieses entscheidet auf Grundlage der Stellungnahme des Arztes bzw. des Psychotherapeuten über die geeignete und notwendige Hilfe.

Weil die Feststellung einer seelischen Behinderung immer auch die Feststellung einer psychischen Erkrankung beinhaltet, ergeben sich neben den Abgrenzungsproblemen zum SGB XII notwendig auch Abgrenzungsfragen im Hinblick auf die Leistungen nach dem SGB V.

b)	Hilfen zur Erziehung
Nach § 27 Abs.3 SGB VIII können Personensorgeberechtigte als Hilfe zur Erziehung auch therapeutische Leistungen erhalten. Zu den Tatbestandsvoraussetzungen hatte ich oben schon das Nötige gesagt. Therapeutische Leistungen gehören auch zum Leistungskatalog nach dem SGB V. Sie kommen auch als Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem § 53 ff. SGB XII und nach § 35a SGB VIII in Betracht. Hieraus ergeben sich Abgrenzungsfragen.

c)	Hilfe für junge Volljährige
§ 41 Abs.2 SGB VIII verweist sowohl auf § 27 Abs.3 SGB VIII als auch auf § 35a SGB VIII. Auch jungen Volljährigen können daher die unter 4.3.1 und 4.3.2 genannten Leistungen gewährten werden. Es stellen sich identische Abgrenzungsfragen, wie bei diesen Punkten.

Hinzuweisen ist auf die in § 41 Abs.1 S.2 SGB VIII genannte Altersgrenze, wonach Hilfe in der Regel nur bis zum 21. Lebensjahr zu gewähren ist, in „begründeten Einzelfällen“ allerdings auch darüber hinaus bis längstens  zum 27. Lebensjahr. Die Frage, ob der Einzelfall eine Verlängerung rechtfertigt, ist eine Frage der Anspruchsvoraussetzungen. Verlängerungen werden in der Praxis – wenn überhaupt – in Regel im Zusammenhang mit Ausbildungs- oder Schulabschlüssen begründet. Auch psychische Erkrankungen können eine Verlängerung erforderlich machen. Wird kein Verlängerungsbedarf festgestellt, besteht kein Abgrenzungsproblem. Wird er anerkannt, kann allerdings nicht unter Verweis auf dem Ausnahmecharakter der Vorschrift auf andere Leistungsträger verwiesen werden. Es ist dann unter Anwendung der unten noch darzustellenden Regeln abzugrenzen.

d)	Krankenhilfe
Werden Kinder, Jugendliche oder junge Volljährige stationär untergebracht, hat der Jugendhilfeträger als Annex zur eigentlichen Jugendhilfeleistung auch Krankenhilfe zu leisten. Abgrenzungsprobleme existieren im Verhältnis zum SGB V wie bei der Krankenhilfe nach dem SGB XII.

IV.	Abgrenzung der Leistungen

Die bisherige Darstellung hat ergeben, dass der Personenkreis an den sich die jeweiligen Leistungstatbestände des SGB V, des SGB XII und des SGB XII richten zum Teil identisch ist. Alle Gesetze enthalten Leistungsansprüche zugunsten Behinderter und kranker Menschen. Darüber hinaus ergibt sich, dass es auch auf der Seite der Leistungen zu Überschneidungen kommt. Zum Teil verweisen die jeweiligen Gesetze – identisch – auf das SGB IX. Im folgenden sollen die für die Abgrenzung der einzelnen Leistungsarten notwendigen Prinzipien dargestellt und sodann auf die Abgrenzung im einzelnen eingegangen werden.

1.	Subsidiaritätsprinzip im Kinder- und Jugendhilfe- sowie Sozialhilferecht
Sowohl Jugendhilfeleistungen als auch Sozialhilfeleistungen sind gegenüber den Leistungen der Sozialversicherung grundsätzlich subsidiär. Für die Sozialhilfe folgt dies aus § 2 SGB XII, für das Jugendhilferecht aus § 10 SGB VIII. Danach können Leistungen nach beiden Gesetzen nicht gewährt werden, wenn der Leistungsberechtigte die Leistung von Träger anderer Sozialleistungen erhält. Im Verhältnis zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet dies, dass zum einen der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung durch die Leistungstatbestände im SGB XII oder SGB VIII nicht von seiner Leistungspflicht befreit wird und umgekehrt, dass der Betroffene Leistungsberechtigte darauf verwiesen werden kann, bei dem vorrangig verpflichteten Leistungsträger seine Leistungspflicht geltend zu machen. Dieser Nachranggrundsatz wird von vielen Trägern der Sozialhilfe und auch der öffentlichen Jugendhilfe gegenüber Leistungsbegehren Hilfesuchender in Anschlag gebracht. Er ist seit Existenz dieses Prinzips dauernder Zankapfel und Gegenstand zahlreicher juristischer Auseinandersetzungen. Der Nachranggrundsatz wird von den Leistungsträgern jedoch – gewollt oder ungewollt – allein mit dem Ziel oder jedenfalls mit dem Ergebnis der Leistungsverweigerung fehlerhaft interpretiert.

Sozialrechtlich bezeichnet die Subsidiarität den Fall der Gesetzeskonkurrenz, die das Zurücktreten (den Nachrang) einer von mehreren an sich anwendbaren Rechtsnormen (subsidiäre Rechtsnormen) kraft ausdrücklicher oder durch Auslegung zu ermittelnder gesetzlicher Anordnung zur Folge hat. Es handelt sich also um eine Rechtsanwendungsregel, die allerdings die Zuständigkeitsordnung voraussetzt.

a)	Jugend- und Sozialhilfe als Ausfallbürge
Richtig angewandt rechtfertigt der Nachranggrundsatz die Leistungsverweigerung oft nicht, führt im Gegenteil sogar zu einer Verbesserung der Rechtsposition der Betroffenen. Dies beruht zunächst darauf, dass selbst bei festgestelltem Vorrang des anderen Leistungsträgers der Träger der Jugend- oder Sozialhilfe eintreten muss, wenn der an sich vorrangig verpflichtete Träger faktisch nicht leistet. Die Leistungen des vorrangig Pflichtigen Leistungsträger müssen also „bereit“ oder „präsent“ sein. Dies sind sie zum Beispiel nicht, wenn zwischen den Leistungsträgern ein Streit über die Zuständigkeit und Einstandspflicht herrscht und der vorrangig verpflichtete Träger aus diesem Grunde die Leistung verweigert. Der nachrangige Leistungsträger muss dann gegenüber dem Hilfesuchenden zunächst als „Ausfallbürge“ des tatsächlich oder vermeintlich vorrangigen eintreten und vorleisten. Erst im Wege der Kostenerstattung gem. § 104 SGB X kann der nachrangig verpflichtete Träger den Nachrang gegenüber dem vorrangig verpflichteten geltend machen. Am Beispiel der Suchterkrankung lässt sich das Prinzip erläutern: Sucht ist Krankheit. Bei Krankheit werden Leistungen der Krankenhilfe gewährt (s.o.). Auch das SGB XII und das SGB VIII sehen Leistungen bei Krankheit vor. Wenn der Suchtkranke in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, sind die Leistungen des SGB XII und des SGB VIII subsidiär. Ist der Betroffene nicht krankenversichert erhält er Leistungen nach dem SGB VIII oder nach dem SGB XII. Gleiches gilt, wenn der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung faktisch nicht leistet. Der Leistungsberechtigte kann dann anstelle der an sich vorrangig zuständigen gesetzlichen Krankenversicherung den Träger der Jugend- oder Sozialhilfe in Anspruch nehmen.

Leistet also ein Leistungsträger die gesetzlich geschuldete Leistung, erlischt der Anspruch des Berechtigten im Außenverhältnis. Ob aber im Innenverhältnis, also innerhalb der Sozialverwaltung, die Leistung zu Recht von dem zunächst leistenden Träger gewährt wurde, ist davon zu trennen. Hat der richtige Träger geleistet, ist die Angelegenheit erledigt; hat der falsche Träger geleistet, hat er einen Kostenerstattungsanspruch gem. § 104 SGB X gegen den richtigen Träger. Dies alle braucht aber den Leistungsempfänger nicht zu interessieren, da er sich an irgendeinen der verschiedenen Leistungsträger wenden darf.

b)	Kongruente und nichtkongruente Leistungen
Des weiteren kommt der Nachranggrundsatz nur dort zum Einsatz, wo tatsächlich Leistungen an denselben Personenkreis und darüber hinaus mit demselben Ziel gewährt werden. Der Leistungsvorrang gilt also nur bei sog. kongruenten Leistungen. Dies sind solche Leistungen, die den selben Leistungszweck gegenüber dem selben Personenkreis verfolgen. Noch einmal das Beispiel der Suchterkrankung. Nachdem ein Suchtkranker die Akutbehandlung in einem Krankenhaus durchlaufen hat, erfolgt in der Regel eine Anschlussbehandlung. Verfolgt diese Anschlussbehandlung das Ziel der medizinischen Rehabilitation, sind Leistungen nach dem SGB V vorrangig. Zwar sehen sowohl das SGB VIII als auch das SGB XII jeweils Leistungen der medizinischen Rehabilitation vor, weil der Leistungszweck aber identisch ist (medizinische Rehabilitation), sind beide Gesetze gegenüber dem SGB V nachrangig. Anders etwa, wenn Ziel nicht mehr die medizinische Rehabilitation im Vordergrund steht sondern eine Maßnahme der sozialen oder beruflichen Wiedereingliederung finanziert werden soll. Entsprechende Leistungen sehen das SGB V nicht, SGB XII und SGB VIII dagegen sehr wohl vor. Die Leistungen sind nicht kongruent. Ein Vorrang-/Nachrangproblem besteht nicht.

Die beschriebene Problematik führt im Bereich der Versorgung psychisch kranker und behinderter Kinder, Jugendlicher und junger Erwachsener zu erheblichen Abgrenzungsschwierigkeiten. Ich stelle Sie deshalb anhand der jeweiligen Regelungen des SGB V, des SGB XII und des SGB VIII im einzelnen dar:

2.	SGB VIII und SGB XII
Sowohl das SGB VIII als auch das SGB XII werden zu Bereich des Fürsorgerechts gezählt. Leistungen des Fürsorgerechts sind gegenüber Leistungen des Sozialversicherungsrechtes subsidiär. Dies ergibt sich bereits aus allgemeinen Prinzipien des Sozialleistungsrechtes. Im Verhältnis zueinander ergibt sich die Abgrenzung aus der Abgrenzungsregel des § 10 SGB VIII. Danach gehen Leistungen nach dem SGB VIII Leistungen nach dem SGB XII vor (Jugendhilfe vor Sozialhilfe).

a)	Eingliederungshilfe
Für den Bereich der Eingliederungshilfe für behinderte Kinder, Jugendliche und junge Volljährige gilt dies allerdings nur beschränkt. Weil Eingliederungshilfeleistungen im Jugendhilferecht auf seelisch behinderte Kinder und Jugendliche beschränkt sind, geistig und körperlich behinderte Kinder und Jugendliche dagegen in den Anwendungsbereich des SGB XII fallen, bedarf es im Einzelfall für die Zuordnung zu einem der Leistungsträger einer Abgrenzung zwischen den Behinderungsarten. Zu Abgrenzungsproblemen für im Jugendhilferecht insbesondere die Abgrenzung seelischer und geistiger Behinderung. 

Bezogen auf das Verhältnis zwischen Eingliederungshilfe durch Sozialhilfe und Jugendhilfe formulierte das BVerwG: „Die Regelung eines Vor- bzw. Nachrangs zwischen Leistungen der Jugendhilfe und der Sozialhilfe nach § 10 Abs. 2 SGB VIII setzt notwendig voraus, daß sowohl ein Anspruch auf Jugendhilfe als auch ein Anspruch auf Sozialhilfe besteht und beide Leistungen gleich, gleichartig, einander entsprechend, kongruent, einander überschneidend oder deckungsgleich sind.“ Ob die in Frage stehenden Leistungen kongruent sind, ist durch Auslegung zu ermitteln. Diese Auslegung fußt wiederum auf der Einordnung und Abgrenzung der Bedarfssituation, die aufgrund der ICD 10 zu erfolgen hat. Liegt eine solche Einordnung durch einen Facharzt oder Psychotherapeuten nicht vor, ist eine etwa ablehnende Entscheidung rechtswidrig. Liegt die Diagnose einer sog. Mehrfachbehinderung vor, sind beide Leistungsträger zuständig. Es müsste zu einer kooperativen Finanzierung und Hilfeplanung kommen. Verweigert der Jugendhilfeträger die Leistung unter Hinweis auf die ebenfalls vorliegende geistige Behinderung ist jedenfalls der Träger der Sozialhilfe zuständig, weil Eingliederungshilfeleistungen für seelisch behinderte junge Menschen von § 53 SGB XII erfasst werden, umgekehrt aber das SGB VIII keine Leistungsansprüche für geistig behinderte junge Menschen vorsieht. Bezogen auf die geistige Behinderung besteht also keine Leistungskongruenz. 

b)	Hilfe für junge Volljährige/Hilfe für Personen mit besonderen sozialen Schwierigkeiten
Sobald junge Menschen volljährig werden, kann eine Anspruchskonkurrenz zwischen Jugendhilfe und Sozialhilfe eintreten, nämlich dann, wenn sowohl die Voraussetzungen des § 41 SGB VIII, als auch diejenigen des § 67 SGB XII gegeben sind. Dies wird häufig vorkommen, da beide Vorschriften die Persönlichkeit – einmal die noch nicht entwickelte, das andere mal die am Maßstab der „Normalität“ gemessen defizitäre – zum Gegenstand hat.

Der Gesetzgeber hat diesen Fall explizit geregelt: nach § 67 S. 2 SGB XII gehen Leistungen nach SGB VIII vor; im Ergebnis ist also Hilfe für junge Volljährige nach § 41 SGB VIII für den Personenkreis der über achtzehn- bis noch nicht siebenundzwanzigjährigen Hilfebedürftigen vorrangig. Leistet der Jugendhilfeträger nicht, weil er meint, nicht mehr zuständig zu sein, kann sich der Berechtigte auch an den nachrangig verpflichteten Sozialhilfeträger wenden, der dann bei eigener Leistung einen Erstattungsanspruch gem. § 102 SGB X gegen den Jugendhilfeträger erwirbt. 

3.	SGB V und SGB XII
a)	Krankenbehandlung
Das SGB V sieht in § 27 SGB V Leistungen zur Krankenbehandlung vor. Es sollen zunächst diejeingen Leistungen betrachtet werden, die nicht Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 27 Abs.1 S.2 Nr.6 SGB V) sind. Es geht also um ärztliche Leistungen, Versorgung mit Arzneimitteln, Krankenhausbehandlung, etc. Leistungen der Krankenbehandlung werden auch nach § 48 SGB XII gewährt. Personenkreis (Kranke) und Ziel der Hilfe (Heilung oder Linderung) sind identisch. Insofern handelt es sich bei beiden Leistungen um kongruente Leistungen. Wegen des Nachranggrundsatzes in § 2 SGB XII gehen die Leistungen nach dem SGB V vor. Leistungen nach dem SGB XII kommen nur in Betracht, wenn die betreffende Person nicht krankenversichert ist. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind auf Katalogleistungen beschränkt und dürfen nur von einem definierten Personenkreis erbracht werden (s.o.). Werden Leistungen der Krankenbehandlung durch die Sozialhilfe erbracht, gilt diese Beschränkung entsprechend. 

b)	Medizinische Rehabilitation
Nach §§ 40, 43 und 43a SGB V werden bei Krankheit Leistungen der medizinischen Rehabilitation gewährt. Leistungen der medizinischen Rehabilitation unterscheiden sich von der unmittelbaren Krankenbehandlung dadurch, dass sie nicht primär auf die Heilung oder Linderung der Krankheit gerichtet sind. Medizinische Rehabilitationsleistungen werden – wie alle Rehabilitationsleistungen – zur Ermöglichung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft erbracht (§ 5 SGB IX). Die Leistungen der medizinischen Rehabilitation sind in § 26 SGB XII aufgezählt. § 48 SGB XII sieht ebenfalls Leistungen der medizinischen Rehabilitation vor Insofern Zielgruppe und Leistung kongruent sind, gehen Leistungen nach dem SGB V denen des SGB XII vor. Auch bei der Erbringung von medizinischen Rehabilitationsleistungen durch den Sozialhilfeträger unterliegt dieser im Hinblick auf die Leistungskataloge und der Leistungserbringer den Beschränkungen des SGB V.

c)	Soziale und berufliche Rehabilitation
Die Soziale und berufliche Rehabilitation ist keine Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, wohl aber der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII. Wie dargestellt ist dieses sowohl im Hinblick auf den Katalog der Leistungen als auch auf die Auswahl der Leistungserbringer nicht begrenzt. Es herrscht kein Numerus Clausus der Leistungen oder der Leistungserbringer. Entscheidend ist, ob die jeweilige das jeweilige Leistungsangebot nach fachwissenschaftlich begründbar in der Lage ist, das Rehabilitationsziel soziale und/oder berufliche Rehabilitation herbeizuführen. Die Leistungserbringende Person muss faktisch in der Lage sein das Leistungsangebot zu erbringen. Einen Approbationsvorbehalt gibt es nicht. Formale Qualifikationsanforderungen (z.B. Lerntherapie nur durch Psychologen) können nur gefordert werden, wenn sie fachwissenschaftlich begründet werden können. Weil die Regelungen des SGB XII keinen Numerus Clausus der Leistungsarten vorsehen, können als Leistungen der sozialen und beruflichen Rehabilitation auch therapeutische Leistungen erbracht werden. Der Begriff der Therapie ist dabei weiter als im SGB V. Insbesondere findet das Psychotherapeutengesetz – anders als im SGB V – keine Anwendung. Der Approbationsvorbehalt des Psychotherapeutengesetzes ist auf die sog. heilkundliche Psychotherapie beschränkt. Für therapeutische Verfahren außerhalb dieses Bereiches findet es keine Anwendung.

Im Ergebnis kommt es daher für die Frage, ob im Verhältnis SGB V – SGB XII kongruente Leistungen (dann Vorrang des SGB V) oder inkongruente Leistungen (dann originäre Zuständigkeit des SGB XII) vorliegen, darauf an, ob eine bestimmte Leistung der medizinischen oder der sozialen/beruflichen Rehabilitation zugeordnet werden kann. Damit hängt die Frage der Zuständigkeit davon ab, ob eine medizinische oder nichtmedizinische Rehabilitationsleistung vorliegt. 

aa)	Abgrenzungskriterien des Bundessozialgerichts: die „Petö-Entscheidung“
Im Bereich der Versorgung psychisch Kranker und Behinderter fällt die Abgrenzung schwer, weil aus der gewährten Leistung der Zweck oft nicht ohne weiteres abgeleitet werden kann. Ob eine therapeutische Methode medizinisch oder sozial integrierend wirkt, lässt sich in vielen Fällen nicht eindeutig ableiten. Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung zur konduktiven Förderung nach dem ungarischen Arzt Petö, der ein (auch pädagogisch orientiertes) Behandlungsprogramm für Kinder und Jugendliche mit einer Cerebralen Bewegungsstörungen (z. B. Spastik, Athetose, Ataxie...) entwickelt hatte, hierzu Abgrenzungskriterien definiert. Es hat ausgeführt:

	„Der Senat teilt allerdings nicht die Einschätzung, dass die konduktive Förderung wegen ihrer pädagogischen Ausrichtung nicht als medizinische Behandlung oder Rehabilitation einzustufen sei und deshalb von vornherein nicht zum Versicherungsgegenstand der Krankenversicherung gehöre. Für die Abgrenzung zwischen medizinischen und nichtmedizinischen Maßnahmen und damit für die Zuständigkeit der Krankenversicherung kommt es in erster Linie auf die Zielsetzung der Maßnahme an, auch wenn deren Charakter unter Umständen diesbezügliche Rückschlüsse zulässt. Falls eine Methode eines der in den § 27 oder § 11 Abs 2 SGB V genannten Ziele (Erkennen oder Heilen einer Krankheit, Verhütung der Krankheitsverschlimmerung, Linderung von Krankheitsbeschwerden, Vermeidung, Beseitigung oder Besserung einer Behinderung) verfolgt und dabei an der Krankheit selbst bzw. an ihren Ursachen ansetzt, verliert der Umstand an Bedeutung, dass wie bei der konduktiven Förderung für die Behandlung vorwiegend pädagogische Mittel eingesetzt werden und das Berufsbild des Therapeuten („Konduktors“) eher dem des Lehrers und Erziehers als dem eines klassischen Heilhilfsberufs ähnelt. Denn ein derartiger unmittelbarer Krankheitsbezug ist ein hinreichendes Indiz dafür, dass keine anderen Zwecke, wie die soziale Eingliederung, die Verbesserung schulischer oder beruflicher Fähigkeiten oder eine behindertengerechte Gesundheitsförderung (…), im Vordergrund stehen. (…)

	Medizinische und nichtmedizinische Behandlungszwecke lassen sich freilich gerade bei komplexen Rehabilitationsangeboten oft nur schwer oder gar nicht voneinander abgrenzen, wie der Senat im Zusammenhang mit der Förderung behinderter Kinder in sozialpädiatrischen Zentren näher dargelegt hat (…). Eine solche Konstellation liegt hier jedoch nicht vor, da durch die Behandlung cerebralparetischer Kinder und Jugendlicher nach der Petö-Methode die krankheitsbedingte Behinderung selber gebessert werden soll und es nicht darum geht, lediglich Auswirkungen der Behinderung auf die Lebensgestaltung aufzufangen oder abzumildern. Wesentlich ist in diesem Zusammenhang, welche Erwartungen der Leistungserbringer selbst mit seinem Vorgehen verbindet. Ob die gestellten Ziele objektiv erreichbar sind, ist eine Frage der Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der Maßnahme, für die Einordnung als medizinische Behandlung aber nicht entscheidend. Angesichts dessen ist von einem medizinischen Charakter der Fördermaßnahmen [nach Petö] auszugehen.

Es ist also darauf abstellen, welche Zielsetzung mit der Maßnahme verfolgt wird. Hat die Methode eines des in §§ 11 und 27 SGB V genannten Ziele liegt medizinische Rehabilitation vor, geht es dagegen darum, die „Auswirkungen der Behinderung auf die Lebensgestaltung aufzufangen oder abzumildern“, liegt nichtmedizinische Rehabilitation vor. Entscheidend für die Abgrenzung medizinische – nichtmedizinische Rehabilitation ist also, welche Erwartung der Leistungserbringer selbst subjektiv mit seiner Maßnahme verfolgt – kurz: für die Abgrenzung allein entscheidend ist was er will und nicht was er tut. Was er tut und ob der Leistungsberechtigte darauf einen Anspruch hat, also der Inhalt der jeweiligen Therapie, ist am Maßstab der Geeignetheit und Notwendigkeit zu überprüfen, also keineswegs einer wissenschaftlichen Begründung enthoben.

bb)	Relevanz der „Petö-Entscheidung“ für die Abgrenzung zum Fürsorgerecht
Das BSG hatte in der genannten Entscheidung die Petö-Therapie im Grundsatz zur medizinischen Rehabilitation gezählt. Im Zeitpunkt der Entscheidung hatte jedoch das BVerwG, das damals noch für das gesamt Fürsorgerecht zuständig war die gleiche Petö-Therapie als heilpädagogische Maßnahme der sozialen und schulischen Rehabilitation zugeordnet. Die nachfolgenden Entscheidungen der Verwaltungsgerichte folgen jedoch dem BSG. Zwischenzeitlich hat sich auch der Gemeinsame Bundesausschuss mit der Frage beschäftigt und entschieden, die Petö-Therapie nicht in die Heilmittel-Richtlinien aufzunehmen, weil Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit im Vergleich zu anderen bereits etablierten medizinischen Behandlungsmethoden (u.a. Heilmittel aus dem Bereich der physikalischen Therapie, der Ergotherapie und der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) nicht hinreichend habe belegt werden können. 

Nach allem ist davon auszugehen, dass sich die Rechtsprechung des BSG auf Dauer halten wird. Ein Bewusstsein des Leistungserbringers, über die Zweckrichtung seiner therapeutischen Leistung ist also von entscheidender Bedeutung für die Kostentragungspflicht des entsprechenden Leistungsträgers. Wer im wesentlichen die Integration in soziale, schulische und berufliche Zusammenhänge anstrebt, erbringt also nichtmedizinische Leistungen; „sein“ Leistungsträger bleibt der Sozialhilfeträger, oder, wie sich sogleich zeigen wird, der Jugendhilfeträger. Alle Leistungserbringer, die eine Krankheit als solche erkennen, lindern oder heilen wollen, haben sich an den Krankenversicherungsträger zu wenden. 

4.	SGB VIII und SGB V
a)	Leistungen der Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche und medizinische und nichtmedizinische Rehabilitation
Weil das SGB VIII mit dem SGB XII den Rechtskreis des Fürsorgerechts teilt, kann hinsichtlich des Verhältnisses der Leistungen nach §§ 35a und 40 SGB VIII zu den Leistungen nach dem SGB V in vollem Umfange auf die Ausführungen zur Sozialhilfe verwiesen werden. Das heißt im einzelnen, dass therapeutische Verfahren nur dann auf § 35a SGB VIII gestützt werden können, wenn sie nicht kongruent mit Leistungen der medizinischen Rehabilitation sind, also dann, wenn sie einem der in §§ 11 und 27 SGB V genannten Zwecke dienen, weil dann Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vorrangig sind. Wenn sie dagegen der sozialen, schulischen oder beruflichen Rehabilitation dienen, können therapeutische Leistungen auf § 35a SGB VIII gestützt werden. Zur Abgrenzung ist insbesondere die „Petö-Entscheidung“ des BSG zu beachten. Dieser Themenkomplex soll im 2. Teil am Beispiel der Therapie bei Legasthenie/LRS erörtert werden (Vgl. unten VI.1).

b)	Hilfen zur Erziehung und Hilfe für junge Volljährige und sonstige Leistungen der medizinischen und nichtmedizinischen Rehabilitation
Es bleibt zu klären, wie therapeutischen Leistungen der Hilfen zur Erziehung (§ 27 SGB VIII) und der Hilfen für junge Volljährige (§ 41 SGB VIII) von den Leistungen der medizinischen und nichtmedizinischen Rehabilitationsleistungen abgegrenzt werden können.

Wie Wiesner folgen wir der Petö-Entscheidung des BSG: es ist für die Abgrenzung auf das Ziel der jeweiligen Leistung abzustellen: für den Bereich der Hilfe zur Erziehung und die dort vorgesehenen therapeutischen Leistungen bedeutet dies, dass dann, wenn das Interaktionssystem Eltern-Kind, bzw. die Persönlichkeitsentwicklung des jungen Menschen im Fokus stehen, Erziehungshilfeleistungen zum Einsatz kommen; geht es dagegen allein um die Behandlung von „Störungen“ des Kindes, können nur nichterzieherische Hilfen, also Eingliederungshilfe oder medizinische Rehabilitationsleistungen in Frage kommen. Ähnlich im Bereich der Volljährigenhilfe: Ist Therapie erforderlich als Hilfe zur Persönlichkeitsentwicklung und Verselbständigung kann sie auf Grundlage des § 41 SGB VIII gewährt werden. Die Ausführungen zu 5.1.4 (kein numerus clausus der Leistungen und der Leistungserbringer) gelten entsprechend. Dieser Themenkomplex soll ebenfalls genauer unter die Lupe genommen werden und zwar am Beispiel von verhaltenstherapeutischen Maßnahmen zur Sicherstellung der Motivation zur Verselbständigung und einer Ausbildungsmaßnahme (§§ 27 Abs. 3 S. 2, 34 i.V.m. § 13 Abs. 2 SGB VIII), vgl. im 2. Teil unten VI.2.