Anspruchsvoraussetzungen im sonstigen Teilhaberecht

Einführung

Das Recht der Eingliederungshilfe ist nur ein Teilbereich des Teilhaberechts. Man spricht auch von Rehabilitationsrecht – die Begriffe sind bedeutungsgleich. Teilhabeleistungen werden auch außerhalb der Eingliederungshilfe erbracht. So erbringt etwa die Krankenkasse Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder die Agentur für Arbeit Leistungen zur beruflichen Rehabilitation.

Das Teilhaberecht beteht aus Leistungen folgender Leistungsgruppen:

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
• unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen,
• Leistungen zur Teilhabe an Bildung,
• Leistungen zur sozialen Teilhabe.

Unter welchen Voraussetzungen Teilhabeleistungen außerhalb der Eingliederungshilfe erbracht werden, hängt davon ab, welcher Träger die Teilhabeleistungen erbringt.

Im Folgenden wird erläutert, unter welchen Voraussetzungen die einzelnen Träger Teilhabeleistungen erbringen.

Unfallversicherung

Der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung ist

• für alle Leistungsgruppen

(vorrangig) zuständig, wenn die Behinderung oder die drohende Behinderung Folge eines

• Arbeitsunfalls,
• Wegeunfalls oder einer
• Berufskrankheit
  ist.

Weitere Voraussetzungen für die Zuständigkeit der gesetzlichen Unfallversicherung sind:

Versicherung

Voraussetzung für Ansprüche gegenüber der gesetzlichen Unfallversicherung nach dem SGB VII ist, dass die betroffene Person versichert ist. Eine Versicherung kann nach § 2 SGB VII kraft Gesetzes und nach § 3 SGB VII kraft Satzung bestehen.

Ist also die Behinderung oder die drohende Behinderung Folge eines Arbeitsunfalls, eines Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit, muss geprüft werden, ob der konkrete Fall von einer der in §§ 2 und 3 SGB VII genannten Varianten erfasst wird. Vereinfacht dargestellt sind folgende Personengruppen in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert:

• Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer,
• Kinder in Kindertageseinrichtungen,
• Schülerinnen und Schüler,
• Studierende,
• Personen in der beruflichen Aus- und Fortbildung,
• Personen, die im Interesse der Allgemeinheit tätig sind (Mitarbeitende in Hilfsorganisationen, Lebensretter, Blutspneder, Zeugen, Schöffen),
• Personen, die selbständig, als mitarbeitende Familienangehörige oder als abhängig Beschäftigte in der Landwirtschaft arbeiten,
• häusliche Pflegepersonen,
• Arbeitslose, wenn sie auf Aufforderung der Arbeitsagentur die Agentur oder eine andere Stelle aufsuchen,
• bestimmte ehrenamtlich tätige Personen (z.B. ehrenamtliche Mitarbeiter der Freiwilligen Feuerwehr),
• Personen in der Rehabilitation (z.B. Krankenhausaufenthalt).

Im Zusammenhang mit der Beratung von jungen Menschen mit Behinderungen und deren Familien werden Behinderungen als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit eine untergeordnete Rolle spielen, weil diese Fälle nur für die Gruppe derjenigen jungen Menschen in Betracht kommen, die 15 Jahre und älter sind (die anderen arbeiten noch nicht). Von Bedeutung kann die Unfallversicherung im Kontext von Kita, Schule, Ausbildung und Studium sein. Insbesondere bei Behinderungen infolge von Wegeunfällen zu oder von den Ausbildungsstätten können einen Rolle spielen.

Die Vorschriften zur Bestimmung des versicherten Personenkreises sind komplex und können im Rahmen einer Beratung in der Regel nicht umfassend geprüft werden. Kommen Ansprüche gegenüber der gesetzlichen Unfallversicherung in Betracht (z.B. Arbeitsunfall), muss eine Detailprüfung stets durch den zuständigen Täger der gesetzlichen Unfallversicherung erfolgen.

Dies sind:

• Die gewerblichen Berufsgenossenschaften Sie sind zuständige Unfallversicherungsträger für die gewerbliche Wirtschaft mit Ausnahme der Landwirtschaft. Deren Unfallversicherungsschutz gewährleistet die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG).
• Die Unfallkassen und Gemeindeunfallversicherungsverbände Sie betreuen die Beschäftigten im öffentlichen Dienst sowie Personengruppen, die versichert sind, ohne in einem Beschäftigungsverhältnis zu stehen (z.B. Kinder in Tageseinrichtungen, Schüler, Studenten, Arbeitssuchende, bestimmte ehrenamtlich Tätige, Helfer in Unglücksfällen, Blutspender).
• Die gewerblichen Berufsgenossenschaften Sie sind jeweils für bestimmte Branchen (z.B. Metall, Bau, Handel, Transport, Verwaltung oder Gesundheits- und Wohlfahrtswesen) zuständig.
• Die landwirtschaftliche Unfallversicherung Sie ist Bestandteil eines einzigen, bundesweit zuständigen Trägers für die gesamte landwirtschaftliche Sozialversicherung.
• Die Unfallversicherung der öffentlichen Hand Sie setzt sich aus bundesweit zuständigen Unfallkassen, solchen im Landesbereich, Gemeindeunfallversicherungsverbänden und Feuerwehr-Unfallkassen zusammen.

Tipp: Ist im Einzelfall unklar, welcher Unfallversicherungsträger zuständig ist, kann die kostenlose Hotline der Gesetzlichen Unfallversicherung (0800 60 50 40 4) Auskunft geben.

Versicherungfall

Es muss ein Versicherungsfall vorliegen. Wann ein Versicherungsfall vorliegt, ist in

• § 8 SGB VII und
• § 9 SGB VII

definiert.

Versicherungsfälle sind danach

• Arbeitsunfälle
• Wegeunfälle (auch im Kontext von Kita, Schule, Ausbildung und Studium)
• Berufskrankheiten.

Kausalität zwischen Versicherungsfall und Behinderung

Sowohl bei Arbeitsunfällen und Wegeunfällen, als auch bei Berufskrankheiten muss ein Ursachenzusammenhang zwischen dem Unfall bzw. der Berufskrankheit und dem Schaden bestehen. Die zuständige Behörde muss von Amts wegen ermitteln, ob ein solcher Ursachenzusammenhang besteht.

Soziale Entschädigung

Der Träger der Sozialen Entschädigung ist für alle Rehabilitationsleistungen vorrangig zuständig, wenn die Behinderung oder die drohende Behinderung Folge eines in den Entschädigungstatbeständen des SGB XIV geregelten Ereignisses ist.

Das Recht der Sozialen Entschädigung regelt die Entschädigung von Personen, die als Einzelne sog. „Sonderopfer“ für die staatliche Gemeinschaft erbracht haben. Soziale Entschädigung erhalten zum Beispiel Opfer von Gewalttaten, Pesonen, die einen Impfschaden erlitten haben oder Kriegsgeschädigte.

Das Recht der Sozialen Entschädigung ist bis zum 31.12.2023 in Einzelgesetzen außerhalb der Sozialgesetzbücher geregelt (z.B. Bundesversorgungsgesetz, Opferentschädigungsgesetz, Infektionsschutzgesetz).

Ab dem 01.01.2024 wird das Recht der Sozialen Entschädigung im neu geschaffenen Sozialgesetzbuch Vierzehntes Buch – Soziale Entschädigung – (SGB XIV) geregelt. Dieses tritt sukzessive, der wesentliche Teil der Regelungen am 01.01.2024 in Kraft.

Da die Verfahrenslotsen ihre Arbeit ebenfalls am 01.01.2024 aufnehmen, gehen wir hier allein auf die Regelungen des neuen SGB XIV ein.

Die weiteren Voraussetzungen für die Zuständigkeit des Trägers der sozialen Entschädigung sind:

Berechtigte

Berechtigte der Sozialen Entschädigung sind die Geschädigten selbst sowie deren Angehörige, Hinterbliebene und Nahestehnde.

Lesen Sie: § 2 SGB XIV

Entschädigungstatbestände

Die Entschädigungstatbestände sind in Abschnitt 2 SGB XIV (§§ 13 – 24) geregelt. Geht es um junge Menschen mit Behinderungen, spielen vor allem die Entschädigungstatbestände zur Entschädigung von Opfern von Gewalttaten sowie die zur Entschädigung von Geschädigten durch Schutzimpfungen eine Rolle.

Kausalität zwischen Schadensfall und (drohender) Behinderung

Es muss ein kausaler Zusammenhang zwischen dem schädigenden Ereignis und der (drohenden) Behinderung bestehen. Diese Kauslatität ist vom Hilfesuchenden im Verfahren darzulegen. Die zuständige Behörde muss von Amts wegen ermitteln, ob ein solcher Ursachenzusammenhang besteht.

Gesetzliche Rentenversicherung

Die gesetziche Rentenversicherung ist vorrangig zuständig für

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und für
• unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen,

wenn nicht eine vorrangige Zuständigkeit des Trägers der gesetzlichen Unfallversicherung oder des Trägers der Sozialen Entschädigung besteht. Der Vorrang

• gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung für Leistungen der medizinischen Rehabilitation folgt aus § 40 Abs. 4 SGB V;
• gegenüber der Bundesagentur für Arbeit für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ergibt sich aus § 22 SGB II.

Weitere Voraussetzungen für die Zuständigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung sind:

Persönliche Vorausssetzungen

Die versicherte Person muss „persönliche Voraussetzungen“ erfüllen, um Rehabilitationsleistungen durch die gesetzliche Rentenversicherung in Anspruch nehmen zu können. Im Kern geht es hierbei um eine „postive Rehabilitationsprognose“ im Hinblick auf die Erwerbsfähigkeit: Es muss erwartet werden können, das durch die Rehabilitationsmaßnahme die Erwerbsfähgikeit wieder verbessert bzw. wiederhergestellt oder eine Minderung bzw. Verschlechterung abgewendet wird.

Lesen Sie: § 10 Abs. 1 SGB VI

Versicherungsrechtliche Voraussetzungen

Grundsätzlich besteht in der gesetzlichen Rentenversicherung eine Wartepflicht von 15 (!) Jahren. Erst nach Ablauf dieser Wartezeit kann ein Rentenanspruch entstehen. Geht es um Leistungen für junge Menschen, ist zu beachten: Junge Menschen sind Personen, die noch nicht 27 Jahre alt sind (§ 7 Abs. 1 Nr. 3 SGB VIII. Damit sind junge Menschen bei vielen Rehabilitationsleistungen vom Leistungssystem der gesetzlichen Rentenversicherung ausgeschlossen.

Von der obligatorischen Wartepflicht von 15 Jahren gibt es Ausnahmen für bestimmte Leistungen. Auch diese Ausnahmetatbestände werden bei jungen Menschen mit Behinderungen nur selten vorliegen. Sie werden deshalb hier nicht im Einzelnen dargestellt. Einzelheiten hierzu findet man in § 11 Abs. 2 und Abs. 2a SGB VI.

Leistungsausschlüsse

In der gesetzlichen Rentenversicherung gibt es Leistungsausschlüsse. Diese sind in § 12 SGB VI und in § 13 Abs. 2 SGB VI geregelt.

Gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetziche Krankenversicherung ist für

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die sie begleitenden
• unterhaltssichernden und ergänzenden Leistungen,

vorrangig zuständig, wenn nicht eine vorrangige Zuständigkeit des Trägers der gesetzlichen Unfallversicherung oder des Trägers der Sozialen Entschädigung besteht. Der Vorrang gegenüber

• dem Träger der Eingliederungshilfe folgt aus § 91 SGB IX,
• dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe folgt aus § 10 Abs. 1 SGB VIII.

Weitere Voraussetzungen für die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung sind:

Krankenversicherung

Leistungen aus dem System der gesetlichen Krankenversicherung erhalten nur Versicherte. Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, regelt zunächst § 5 SGB V. Die Versicherung nach § 5 SGB V ist eine Pflichtversicherung und trifft insbesondere abhängig Beschäftigte. Ausnahmen von der Versicherungspflicht regelt § 6 SGB V.

Junge Menschen mit Behinderungen sind oftmals über die Familienversicherung ihrer Eltern versichert.

Lesen Sie: § 10 SGB V.

Bezieht eine Familie mit einem Kind mit Behinderungen SGB II-Leistungen gilt hinsichtlich der gesetzlichen Krankenversicherung:

Kinder und Jugendliche, die Sozialgeld beziehen, sind in der Familienversicherung mitversichert. Beziehen die jungen Menschen Arbeitslosengeld II, sind sie selbst nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V pflichtversichert.

Voraussetzungen nach §§ 27 ff. SGB V

Die §§ 27 ff. SGB V regeln in Abhängigkeit von den jeweiligen Leistungen weitere Leistungsvoraussetzungen. Nach § 40 SGB V können zum Beispiel Leistungen zur medizinischen Rehabiltation gewährt werden. Voraussetzung dafür ist, dass bei Versicherten eine ambualante Krankenbehandlung nicht ausreicht, um die in § 11 Abs. 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen.

Bundesagentur für Arbeit

Die Bundesagentur für Arbeit ist für

• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und die sie begleitenden
• unterhaltssichernden und ergänzenden Leistungen,

vorrangig zuständig, wenn nicht eine vorrangige Zuständigkeit des Trägers der gesetzlichen Unfallversicherung, des Trägers der Sozialen Entschädigung oder des Trägers des gesetzlichen Rentenversicherung besteht.

Der Vorrang gegenüber

• dem Träger der Eingliederungshilfe folgt aus § 91 SGB IX,
• dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe folgt aus § 10 Abs. 1 SGB VIII.

Hinweis: Ist der junge Mensch mit Behinderung leistungsberechtigt nach § 7 Abs. 1 S. 1 SGB II, wirkt das Jobcenter an der Entscheidung über die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben mit.